Kasus 1

Mann, 45 år, møter med tydelig og plagsom biteømhet venstre side, og peker på regio 25–27 som mulig lokalisering for symptomene. Han mener at det er spesielt når han «slipper» bittet at symptomene kommer. I tillegg rapporterer han en del ising i det samme området.

Ved klinisk undersøkelse ser vi et velsanert tannsett med en del restaureringer, mange av disse er amalgam. I 2. kvadrant blir vi oppmerksom på tann 26. Denne har to separate amalgamfyllinger: MO og OD. Den mesiobuccale kuspen har en mørk misfarging som grenser til den mesio-okklusale amalgamfyllingen (Figur 1). Den er avgrenset av supragingivale ufullstendige frakturlinjer buccalt. Røntgenundersøkelse viser ingen karies eller apikal patologi (Figur 2). Bitetest viser tydelig reaksjon ved den mesiobuccale kuspen på 26, ellers ingen reaksjon på andre kusper eller tenner. Alle tenner i 2. kvadrant er vitale.

I samråd med pasienten blir det bestemt å fjerne den mesiale amalgamfyllingen på 26 for videre vurdering av retning og lokalisering av mistenkt UTF (Figur 3). Etter fjerning av fylling blir det lokalisert en tydelig perifer UTF som ser ut til å gå gjennom den mesiobuccale kuspen. Forløpet til frakturlinjen blir tydeligere etter hvert som kuspen blir redusert (Figur 4a), og det blir videre bestemt å fjerne kuspen i sin helhet ned til frakturlinjen (Figur 4b). Ingen videre progresjon til pulpa eller periodontiet blir observert.

Med så entydige funn blir det valgt å restaurere tannen permanent uten å gå veien via midlertidige restaureringer og observasjon. Kompositt blir valgt som direkte fyllingsmateriale, kombinert med selektiv emalje-ets og et 2-trinns selvetsende adhesivsystem. Pasienten blir bedt om å ta kontakt ved eventuelle persisterende symptomer.

Ved 1-års kontroll opplyser pasienten om umiddelbar og varig symptomfrihet, og dette er også status etter 4 år.

Kasus 2

Kvinne, 57 år, møter på tannklinikken til rutinemessig årlig undersøkelse og tannrens. Hun opplyser at hun ikke har noen form for plager eller symptomer. Det tas 2 røntgenbilder (bitewings), som ikke viser tegn på patologi. Ved klinisk undersøkelse blir det avdekket fraktur av amalgamfylling på tann 26, samt flere UTF i tann 47 som også har en okklusal amalgamfylling (Figur 6). Tannlege og pasient blir enige om behandlingsplanen som omfatter, i tillegg til revisjon av frakturert amalgamfylling 26, også en restorativ behandling av tann 47 på grunn av fare for frakturer.

4 uker etterpå møter pasienten for behandling av 47. Etter lokalbedøvelse og kofferdam-montering fjernes amalgamfyllingen i sin helhet med egnet hardmetallbor (Figur 7). Tannen blir restaurert med direkte kompositt etter applisering av et 3-trinns total-ets-adhesivsystem. Alle kuspene blir redusert og dekket med fyllingsmateriale.

2 uker etterpå møter pasienten for planlagt behandling av tann 26, men bemerker samtidig smerter ved belastning på tann 47. Ved belastning av de enkelte kusper på 47 med bitetest utløses tydelig smerte ved distolinguale kusp. Etter lokalanestesi og kofferdam-montering fjernes kompositten over den aktuelle kuspen og det reduseres ytterligere 1 mm over synlig infraksjonslinje begrenset i intakt emalje (Figur 8). Deretter legges nytt kuspedekke i kompositt med samme materialer som ved forrige besøk.

Neste dag ringer pasienten med akutt smerte i 47 som strekker seg opp til høyre øre. Pasienten får resept på smertestillende paracetamol.

3 dager etterpå møter pasienten med fremdeles smerte i 47. Etter lokalbedøvelse og kofferdam-montering prepareres det til partielt nekrotisk pulpa med multiple pulpasteiner. Det registreres også at UTF løper ned i kavum. Det blir utført en fullstendig endodontisk utrensing av et samlet kanalsystem med innlegg av Ca(OH)2-pasta (Calasept), dekket med IRM. Pasienten blir grundig informert om funn og redusert prognose. Det oppnås smertefrihet etter denne behandlingen.

Etter 4 uker møter pasienten for ferdigstillelse av endodontisk behandling av 47 (Figur 9), og er nå helt symptomfri. Tannen får en topprestaurering med kompositt.

1 år etter behandlingen er pasienten inne til rutinemessig kontroll, og 47 er fremdeles symptomfri, og dette er også status etter 4 år.

Diskusjon

Kasus 1 er en pasient som møter med klassiske UTF-symptomer som biteømhet og ising (2), noe som styrer mistanken vår umiddelbart mot tilstedeværelse av UTF. Provokasjon med bitetest og luftblåsing forsterker symptomene. Dette er vanlige hjelpemidler i diagnostikk og lokalisering av UTF (3). Eksogen misfarging av frakturen gjør også den visuelle diagnostikken lettere (4). Fravær av røntgenologiske funn er også typisk for UTF (5).

Fjerning av hele fragmentet og en total eliminering av frakturlinjen ble funnet hensiktsmessig hos denne pasienten i og med at frakturen var perifer og supragingival. Fordelene med dette er at vi hindrer videre utvikling av frakturen, samt at vi får fjernet eventuelle bakterie-foci (6,7). Ulempen er fare for pulpakomplikasjoner (6).

Den distale amalgamfyllingen (Figur 3) ble ikke fjernet på grunn av intakt crista transversa, god koronal stabilitet, samt fyllingens gode kvalitet og godt kontaktpunkt til nabotann. Det ble dermed valgt en minimal invasiv restaurering med kompositt. Indirekte løsninger som onlays eller kroner ville ha krevd mer tannsubstansfjerning i dette tilfellet samt at endodontisk behandling ved eventuelle pulpa-komplikasjoner lettere kan gjennomføres med inngang gjennom en komposittrestaurering. Stabiliserende dekke av resterende kusper ble ikke ansett som nødvendig på grunn av god tykkelse og fravær av UTF.

Det ble valgt en selv-etsende adhesiv med selektiv emalje-ets i dette kasuset. Det er vist at en slik tilnærming er mindre aggressiv mot dentin/pulpa i dype kaviteter, og kan redusere faren for postoperative symptomer (8).

Kasus 2 beskriver dilemmaet hvorvidt man skal gå inn med en aktiv restorativ behandling på asymptomatiske tenner med UTF. Clark et al (9) har presentert en gradering av risiko for underliggende patologi relatert til det kliniske bildet ved UTF. Både det kliniske og røntgenologiske bildet for denne tannen indikerer overveiende stor risiko for underliggende patologi: tilstedeværelse av flere misfargede UTF med debris, underliggende misfarging, røntgenologiske strukturer i kavum som er forenelig med pulpastener. Sykdom i pulpa ble verifisert når man valgte å gjøre en endodontisk behandling. Pulpa var partielt nekrotisert og man fant pulpasteiner. Behandlingsvalget ble gjort på bakgrunn av eksisterende vitenskapelig litteratur. Lokaliseringen i tannrekken (siste molar i underkjeven) forsterket avgjørelsen om å intervenere.

Den preventive tankegangen i behandlingsplanleggingen av kasus 2 er godt forankret i odontologi både ved behandling av karies, tannslitasje og periodontal sykdom, der man oftest ønsker å intervenere før symptomer oppstår. Likeså bør dette også være målet ved vurdering av asymptomatiske UTF. Det må understrekes at de aller fleste asymptomatiske tenner med UTF blir stående til observasjon.

Begge kasusene synliggjør dilemmaet vi som tannleger står overfor når vi har diagnostisert UTF. De har ulike utgangspunkt, men felles for de begge er en preventiv og minimalinvasiv strategi for behandlingen.